Rechtsanwältin Dr. Ruth-Schultze-Zeu (Berlin) www.ratgeber-arzthaftung.de
Pflichten der betreuenden Einrichtung
Kriterien der Pflegedokumentation:
In diesem Kontext sind die vom Landespflegeausschusses Niedersachen gemäß § 92 Abs. 1
Satz 2 SGB XI am 28.10.2004 erlassenen Empfehlungen außerordentlich hilfreich:
Grundprinzipien und Leitlinien der Pflegedokumentation.
Auf sie wird ausdrücklich verwiesen.
Die Pflegedokumentation erfolgt durch die Pflegekraft und ggf. durch Mitglieder des thera-
peutischen Teams. Sie bezieht die Informationen von Patienten und Bezugspersonen mit
ein. Sie bildet die wichtigen Informationen, die zur Pflege und Betreuung des Patienten not-
wendig sind, übersichtlich, vollständig, präzise, rationell, widerspruchsfrei und möglichst
schnell zugänglich ab. Die Dokumentation ermöglicht die kontinuierliche und erfolgreiche
Anwendung des Betreuungsprozesses. Die Leistungen der medizinischen Behandlungspfle-
ge werden im Rahmen der ärztlichen Behandlung entsprechend der ärztlichen Anordnung
erbracht. Die ärztliche Anordnung und die Durchführung sind in der Pflegedokumentation
festzuhalten.
Die zurzeit gültige MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach § 80 SGB XI können hier
entsprechend herangezogen werden. Danach sollten mindestens folgende Daten bei der
Aufnahme festgehalten werden:
vorgehalten sein:
• Stammdaten
• ?
Pflegeanamnese
• ?
Biografie
• ?
Probleme und Fähigkeiten, Ziele und geplante Maßnahmen sowie Evaluation der
• Ergebnisse
• ?
Verordnete medizinische Behandlungspflege
• ?
Gabe verordneter Medikamente
• ?
Durchführungsnachweis / Leistungsnachweis
• ?
Pflegebericht
• ?
Lagerungsplan
• ?
Trink-/ Bilanzierungsbogen
• ?
Überleitungsbogen
•
Bisherige Aufenthalte in Einrichtungen (z. B. Krankenhaus, Rehabilitationseinrich-
tung)
• bisher eingesetzte technische Hilfsmittel,
• Medizinische/therapeutische Versorgungssituation
• sowie andere an der Versorgung beteiligte Dienste (z. B. Hausarzt und Fachärzte
• Bisherige Krankengymnastik, Ergotherapie
• Informationen für Notfallsituationen (z. B. Erreichbarkeit einer Bezugsperson, Betreu-
er/ Angehörige, Zuständiges Vormundschaftsgericht, usw.)
Siehe hierzu auch die Pflege Begutachtungsrichtlinien BW
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?
Körpergewicht über 80 kg
?
Kontrakturen / Einsteifung großer Gelenke
?
hochgradige Spastik
?
Hemiplegien oder Paraparesen
?
einschießende unkontrollierte Bewegungen
?
Fehlstellungen der Extremitäten
?
eingeschränkte Belastbarkeit infolge schwerer kardiopulmonaler Dekompensation mit
Orthopnoe und ausgeprägter zentraler und peripherer Zyanose sowie peripheren
Ödemen
9
http://www.bad-ev.de/download/Pflege-Begutachtungsrichtlinien.pdf
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