Die Schutzpflichten vollstationärer Pflegeeinrichtungen für ihre Bewohner

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Streitig ist die Versorgung der Klägerin mit einem Faltrollstuhl mit verstellbarer Rückenlehne und Fußstützen (Lagerungsrollstuhl) sowie mit einer Fixationsweste für den Oberkörper auf Kosten der beklagten Krankenkasse.

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Die 1912 geborene Klägerin ist als Rentnerin bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet an fortgeschrittener Alzheimer-Demenz und an Beugekontrakturen aller Extremitäten, lebt in einem Pflegeheim und erhält Leistungen der Pflegeversicherung nach Pflegestufe III als Härtefall.

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Mit vertragsärztlicher Verordnung der Dres. H beantragte die Klägerin im September 1999 die Versorgung mit einem Lagerungsrollstuhl nebst Fixationsweste für den Oberkörper. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein und teilte der Klägerin sodann im Anhörungsverfahren mit, sie beabsichtige nicht, die Kosten für das begehrte Hilfsmittel zu übernehmen. Dr. S informierte daraufhin die beklagte Krankenkasse, die Klägerin sei wegen fortgeschrittener seniler Demenz bettlägerig und werde zur Dekubitus- und Pneumonieprophylaxe regelmäßig in einen herkömmlichen Faltrollstuhl gesetzt, aus dem sie jedoch wiederholt herausgefallen sei; deshalb sei sie auf einen Lagerungsrollstuhl angewiesen. Ergänzend teilte das Pflegeheim der Beklagten auf Anfrage mit, die Klägerin werde morgens nach dem Waschen in einen herkömmlichen Faltrollstuhl gesetzt, könne darin aber nicht über einen längeren Zeitraum aufrecht sitzen. Deshalb sei ein Lagerungsrollstuhl mit Fixationsweste erforderlich; in diesem könne sie sich täglich fünf bis sechs Stunden aufhalten und auch wieder an gesellschaftlichen Veranstaltungen im Heim teilnehmen. In einer weiteren Stellungnahme des MDK führte Dr. Sch hierzu aus, die Klägerin sei nach dem Pflegegutachten nicht in der Lage, den überwiegenden Teil des Tages sitzend im Rollstuhl zu verbringen; erst recht könne sie nicht mehr am gesellschaftlichen Leben teilnehmen. Mit dieser Begründung lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für das begehrte Hilfsmittel ab (Bescheid vom 2. Dezember 1999, Widerspruchsbescheid vom 12. April 2000).

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Während des Klageverfahrens ist die Klägerin im Juli 2001 durch ein örtliches Sanitätshaus auf eigene Rechnung mit einem sog Multifunktionsrollstuhl versorgt worden, bei dem die Sitzhöhe, -breite und -tiefe sowie die Rückenhöhe jeweils individuell angepasst werden kann und eine zusätzliche Begurtung dafür sorgt, dass der Patient in eine aufrechte Sitzhaltung gebracht wird. Der Kaufpreis (2.351,25 EUR plus MWSt) ist der Klägerin bis zum Abschluss dieses Verfahrens gestundet worden.

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Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 28. Januar 2002). Dem Anspruch der Klägerin stehe zwar nicht grundsätzlich entgegen, dass sie in einem Pflegeheim lebe. Der Lagerungsrollstuhl mit Fixationsweste sei jedoch kein individuell angepasstes Hilfsmittel, da es sich um ein Serienmodell handele. Solche Hilfsmittel müsse der Heimträger zur Verfügung stellen, auch wenn sie in der Pflegeeinrichtung nicht jederzeit von weiteren Heimbewohnern benutzt werden könnten. Zudem diene der begehrte Rollstuhl in erster Linie dem Transport der Klägerin innerhalb der Pflegeeinrichtung und nicht der Befriedigung allgemeiner Grundbedürfnisse außerhalb der Heimsphäre.

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Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht (LSG) das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin von den Kosten der Versorgung mit dem Rollstuhl in Höhe von 2.351,25 EUR freizustellen (Urteil vom 26. Februar 2003). Vor der Selbstbeschaffung des Rollstuhls habe die Beklagte die begehrte Leistung zu Unrecht abgelehnt; deshalb stehe der Klägerin nunmehr ein Freistellungsanspruch zu. Im vorliegenden Fall sei eine Leistungsverpflichtung der beklagten Krankenkasse gegeben, weil der Lagerungsrollstuhl wesentlich zur Befriedigung von Grundbedürfnissen der Klägerin diene. Diese könne zwar nicht mehr aktiv am Gemeinschaftsleben teilhaben, doch dürfe darauf nicht entscheidend abgestellt werden. Auch geistig verwirrte und hirnorganisch geschädigte Versicherte hätten Anspruch auf ein Zusammensein mit anderen; es sei nicht gerechtfertigt, die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für einen im individuellen Fall erforderlichen Rollstuhl zu bejahen, wenn der Versicherte noch aktiv am Heimleben teilnehmen und zurückzulegende Wege selbst bestimmen könne, sie aber zu verneinen, wenn diese geistige Fähigkeit nicht mehr vorhanden sei. Lagerungsrollstuhl und Fixationsweste seien im Falle der Klägerin zur Herstellung der Mobilität und zur Ermöglichung des Aufenthalts in der Gemeinschaft erforderlich und deshalb von der beklagten Krankenkasse zu finanzieren. Diesem Anspruch stehe auch das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht entgegen.

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Mit der Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 33 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) und weiterer Vorschriften aus dem Recht der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI). Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die begehrte Hilfsmittelversorgung und damit auch keinen Freistellungs- oder Erstattungsanspruch. Das LSG habe die vom Bundessozialgericht (BSG) im Hilfsmittelbereich aufgestellten Kriterien zur Abgrenzung zwischen der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung und der Vorhalteverpflichtung der Heimträger verkannt. Es handele sich weder um ein individuell für die Klägerin angefertigtes Hilfsmittel noch diene es zur Befriedigung von außerhalb der Heimsphäre liegenden Grundbedürfnissen. Im vorliegenden Falle gehe es nicht darum, über das Recht der Klägerin auf Zusammensein mit Anderen im Heim zu befinden, sondern allein um Abgrenzungskriterien dafür, wann der Behinderungsausgleich iS des § 33 SGB V und wann die Heimpflege im Vordergrund stehe. Nach der Rechtsprechung des BSG stehe die Heimpflege mit der Folge der Vorhaltepflicht des Pflegeheimes dann im Vordergrund, wenn eine selbstbestimmte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nicht mehr möglich sei. Dies sei hier der Fall, wie die Beweisaufnahme ergeben habe.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. Februar 2003 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28. Februar 2002 zurückzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Revision zurückzuweisen.

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Die Klägerin hält die angefochtene Entscheidung des LSG für zutreffend. Bei dem von ihr benutzen Lagerungsrollstuhl handele es sich um ein individuell hergestelltes Hilfsmittel, wie schon die Umrüstzeit von immerhin 60 bis 75 Min. erkennen lasse. Des ungeachtet sei er aber auch ein Hilfsmittel, welches ihr die Teilhabe am Gemeinschaftsleben ermögliche. Diese könne sie noch durch Mimik bzw Reaktion nach Ansprache zum Ausdruck bringen. Mit Hilfe des Multifunktionsrollstuhls werde vermieden, dass sie in ihrem Zimmer isoliert werde und "verkümmere".

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Die Revision der Beklagten ist begründet. Das LSG hat die beklagte Krankenkasse zu Unrecht zur Freistellung von den Kosten der Versorgung mit einem Lagerungsrollstuhl nebst Fixationsweste verurteilt. Die Beklagte hat die Gewährung der Sachleistung zutreffend abgelehnt; der Klägerin steht deshalb auch kein Kostenerstattungs- oder Freistellungsanspruch ( § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V - vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 1 und SozR 3-2500 § 13 Nr 14) zu.

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1. Die auch in der Revisionsinstanz von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Die Vorinstanzen haben allerdings weder die für die Klägerin zuständige Pflegekasse noch den Heimträger beigeladen. Zumindest letzteres hätte jedoch nahe gelegen, weil die berechtigten Interessen des Heimträgers durch die zu treffende Entscheidung berührt werden ( § 75 Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz <SGG>). Es geht im vorliegenden Fall um die Abgrenzung der Leistungsverpflichtung von gesetzlicher Kranken- und sozialer Pflegeversicherung und hier insbesondere um die Vorhaltepflicht des Pflegeheimes, die wiederum entscheidend vom jeweiligen Versorgungsauftrag sowie von den Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen ( § 80a SGB XI ) zwischen den in § 85 Abs 2 SGB XI genannten Vertragsparteien abhängt. Die Verneinung eines Anspruchs der Klägerin aus § 33 SGB V bzw eines entsprechenden Kostenerstattungs- oder Freistellungsanspruchs gegen die beklagte Krankenkasse kann im Falle vollstationärer Pflegebedürftigkeit zu einem Anspruch gegen den Heimträger führen, soweit die dafür maßgeblichen Voraussetzungen des Heimvertrages erfüllt sind. Allerdings könnte sich dieser Anspruch der Klägerin gegen den Heimträger auch nur aus dem privatrechtlichen Heimvertrag ergeben. Deshalb liegt kein Fall des § 75 Abs 2 SGG (notwendige Beiladung) vor: Zum einen ist der Heimträger an dem öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnis zwischen Versicherter und Krankenkasse nicht derart beteiligt, dass die Entscheidung auch ihm gegenüber nur einheitlich ergehen kann, zum anderen ist der Heimträger kein anderer Versicherungsträger, dessen Leistungsverpflichtung ersatzweise in Betracht kommt. Das Unterlassen einer einfachen Beiladung ( § 75 Abs 1 Satz 1 SGG ) ist kein von Amts wegen zu beachtender Verfahrensmangel. Die Nachholung einer einfachen Beiladung ist im Revisionsverfahren nicht mehr möglich ( § 168 SGG ).

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2. Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Freistellungsanspruch ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 19. Dezember 1998 (BGBl I 3853); das dort geregelte Recht auf Kostenerstattung umfasst auch den Anspruch auf Freistellung von einer Verbindlichkeit (vgl BSGE 89, 39 = SozR 3-2500 § 13 Nr 25; BSGE 85, 287 = SozR 3-2500 § 33 Nr 37; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 14). Die Voraussetzungen dieses Freistellungsanspruchs sind jedoch nicht erfüllt, weil die beklagte Krankenkasse weder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht noch eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Versicherte haben zwar nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der damals noch gültigen Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I S 2477) Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Behinderte Versicherte wie die Klägerin, die die Fähigkeit zum selbstständigen Sitzen, Stehen und Gehen verloren haben, können deshalb zur Erhaltung ihrer Mobilität grundsätzlich einen Lagerungsrollstuhl mit Fixationsweste als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 37).

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a) Nach der seit dem 1. Januar 1989 geltenden Rechtslage sind die Krankenkassen zur Versorgung von Versicherten mit Hilfsmitteln grundsätzlich unabhängig davon verpflichtet, ob sie in einer eigenen Wohnung oder in einem Pflegeheim leben. Dieser Grundsatz erfährt jedoch beim Versicherungsfall der vollstationären Pflegebedürftigkeit, also bei der vollstationären Pflege in einem Pflegeheim ( § 71 Abs 2 SGB XI ), eine Einschränkung: Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt (Urteil des Senats vom 10. Februar 2000, BSGE 85, 287 = SozR 3-2500 § 33 Nr 37). Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen und sozial zu betreuen. Die Heime müssen das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten.

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In seiner Entscheidung vom 6. Juni 2002 (BSGE 89, 271 = SozR 3-2500 § 33 Nr 43) hat der Senat zur Vorhaltepflicht der Pflegeeinrichtung ausgeführt, dass diese entscheidend vom jeweiligen Versorgungsauftrag und - nach In-Kraft-Treten des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes (PQsG) vom 9. September 2001 (BGBl I S 2320) - von der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung ( § 80a SGB XI ) abhänge. Sie lasse sich nicht allgemein für Pflegeheime jeder Art beschreiben, sondern werde zB für Pflegeheime mit Pflegebedürftigen überwiegend der Pflegestufe I anders aussehen als bei Pflegeheimen mit beatmungsbedürftigen Schwerstpflegebedürftigen. Soweit der Versorgungsvertrag, den die Pflegekassen mit dem Heimträger abschließen, nichts Ausdrückliches zur Heimausstattung vorschreibe, sei lediglich die zur Durchführung von üblichen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderliche Ausstattung vorzuhalten, weil sich dies aus