Vortrag: Handlungsempfehlungen für die Sachbearbeiter der Regressabteilungen in Sturzfällen

I. Die Sachverhaltserfassung:

1. Vorbereitung der Sachverhaltsermittlung:

1.1. Heranziehung des schon vorliegenden Pflegegutachtens und der sonstigen der Pflegekasse vorliegenden Dokumente (Pflegeakte des Gestürzten).

1.2. Außerdem Anfordern der Unterlagen der Einrichtung (s. auch Vortrag Dokumentationspflichten):

Aufnahmevertrag,

Stammdaten

Biografie

Patientenunterlagen der behandelnden Ärzte

Pflegeanamnese

Probleme und Fähigkeiten, Ziele und geplante Maßnahmen sowie Evaluation der Ergebnisse

Verordnete medizinische Behandlungspflege (nur stationär)

Gabe verordneter Medikamente (nur stationär)

Durchführungsnachweis / Leistungsnachweis

Pflegebericht

Dienstplan (vgl. § 23 Rahmenvertrag Niedersachsen) in Verbindung mit der Übersicht zum Personalbestand mit Qualifikationsbeschreibungen im Zeitpunkt des Sturzes

Lagerungsplan

Trink-/ Bilanzierungsbogen

persönlicher Sturzberichtes des Bewohners, wenn dieser nicht dement ist (Gedächtnisprotokoll. Wenn dement: Dann Bericht des amtlich bestellten Betreuers und von Angehörigen. Nachfrage, ob es Zeugen für den Sturzhergang gibt.

Stets kontrollieren, ob die Unterlagen vollständig vorliegen

1.3 Strategie zur Herausgabe von Pflegeunterlagen:

Einen Anspruch auf Herausgabe der Pflegeunterlagen hat grundsätzlich nur der Bewohner, ein von ihm Bevollmächtigter bzw. sein amtlich bestellter Betreuer. Grundlage dieses Rechtes ist der Behandlungsvertrag. Der Anspruch beschränkt sich in der Regel auf die Herausgabe von Kopien der Unterlagen. Jedoch kann auch die Einsichtnahme in die Originalunterlagen vor Ort durchgesetzt werden.

Die gesetzliche Krankenkasse hat kein eigenständiges Recht auf Einsichtnahme in die Kranken-, Pflegeunterlagen (z.B. BSG Urteil vom 23.7.2002, B. 3 KR 64/01 R).

TIPP:

Bevollmächtigt der Versicherte bzw. sein Betreuer jedoch die Krankenversicherung/Pflegekasse, für ihn Pflegeunterlagen bei der Einrichtung anzufordern, und überreicht er eine entsprechende Schweigepflichtentbindungserklärung, dann ist die Einrichtung verpflichtet, die Unterlagen in Kopie herauszugeben.  In diesem Fall handelt die Krankenversicherung/Pflegekasse nämlich nur als Vertreter des Versicherten.

Vorsorglich sollte sich die Krankenversicherung/Pflegekasse zu einem möglichst frühen Zeitpunkt eine solche Vollmacht und eine Schweigepflichtentbindungserklärung vom Versicherten oder von dessen Betreuer erteilen lassen. In Frage kommt z.B. der Zeitpunkt der Aufnahme in der Einrichtung oder das Erreichen einer bestimmten Altersgrenze (Gedanke der Vorsorgevollmachten § 65,66 SBG V). Diskussion!

2. Das Auswerten und das Feststellen des Sachverhalts auf der Grundlage der vorliegenden und angeforderten Unterlagen:

Es ist empfehlenswert, den Sachverhalt tabellarisch und chronologisch sortiert darzustellen.

Prüfen Sie anhand der nachfolgenden Checkliste, ob und in welchem Umfang Sturzrisikofaktoren unter Beachtung des von Ihnen festgestellten Sachverhalts im Zeitpunkt der Aufnahme, später bzw. im Zeitpunkt des Sturzes vorlagen:

 

3. Ermittlung des Grades des Sturzrisikos unter Anwendung der Henrich-Sturzrisikoskala:

 

Risikofaktor	Punkte
Kürzlich erfolgter Sturz (kein Ausrutschen/Stolpern)	7
Veränderte Ausscheidung (Inkontinenz, Nykturie, häufiger Harndrang)	3
Verwirrtheit, Desorientiertheit	3
Depression	4
Schwindel	3
Eingeschränkte Mobilität, allgemeiner Schwächezustand	2
Gesamtpunktzahl

 

Gesamtpunktzahl	Sturzrisikostufen
0-2 Punkte	Normales Risiko
3-6 Punkte	hohes Risiko
über 6 Punkte	Extrem hohes Risiko

 

II. Die Feststellung der vertraglichen Pflichten

(Siehe hierzu im einzelnen: Vortrag "Schutzpflichten")

1. Der Vertrag mit der Einrichtung:

 Grundlage der Pflichten der Einrichtung gegenüber dem Bewohner ist der zwischen beiden abgeschlossene Vertrag. Was Inhalt des Vertrages sein muss, ergibt sich aus dem Vertrag selbst, dessen Inhalt weitgehend durch den jeweiligen Rahmenvertrag definiert wird. Außerdem ist in zahlreichen Gesetzen, VO und Vereinbarungen zwischen den Krankenversicherungen und Träger der Einrichtungen geregelt.

2. Das HeimG und seine VO:

Nach § 2 Abs. 1 Nr.1 HeimG ist es Zweck dieses Gesetzes, den Bewohner vor Beeinträchtigungen zu schützen und eine dem allgemeinen Stand der fachlichen Erkenntnisse entsprechenden Qualität des Wohnens und der Betreuung zu sichern. Das Heim ist auch zur Führung einer sachgerechten Pflegedokumentation verpflichtet.

Gemäss der HeimMindBauVO müssen Handläufe an beiden Seiten der Flure und Treppen sowie Rufanlagen in Pflegezimmern angebracht bzw. vorhanden sein.

Nach der HeimpersonalVO müssen mind. 50% (!) des Personals Fachkräfte sein. Das sind Personen mit einer abgeschlossenen Ausbildung zur Kranken - oder Altenpflegerin, nicht jedoch Altenpflegehelfer. Auch die Qualifikation der Heimleiterin wird in der HeimpersonalVO genau beschrieben. Diese Fachkraftquote ist stets im Rahmen der Nachtwache zu erfüllen (Klie, aaO, S.394f. mit weiteren Nachweisen).

In jedem Fall ist es erforderlich, dass eine Pflegefachkraft die Verantwortung für die pflegerischen Maßnahmen trägt. Siehe hierzu die Qualitätsvereinbarung, in welcher die Aufgaben beschrieben werden, die nur von einer Pflegefachkraft erledigt werden dürfen. Leider ist das sog. Pflegebedarfsverfahren (= PLAISIR) nicht umgesetzt worden, durch welches der Personalbedarf in Pflegeheimen ermittelt werden sollte. Jede Einrichtung hat nämlich zu garantieren, dass die Pflege und Betreuung stets von Professionellen verantwortet und gesteuert wird.

Beweiserleichterung: Wird die Fachkraftquote nicht eingehalten oder wird entgegen der Qualtitätsvereinbarung im konkreten Fall eine pflegerische Aufgabe nicht von einer Fachkraft, sondern nur von einer Hilfskraft, ausgeführt, und stürzt dabei ein Bewohner, findet die Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos Anwendung (vgl. hierzu unter 3.).

Das Heim ist auch verpflichtet, für einer standardgemäße ärztliche Versorgung durch auf dem Gebiet der Geriatrie erfahrene Ärzte zu sorgen (vgl. Klie, aaO, S.399).

Verschlechtert sich der Gesundheitszustand des Bewohners hat das Heim seine Leistungen unverzüglich anzupassen (vg. § 4 a HeimG und Klie, aaO, S. 414).

3. Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung nach § 80 SGB XI in vollstationären Pflegeeinrichtungen vom 16.12.2003 (=Qualitätsvereinbarung- Siehe Anlage)

4. Rahmenvertrag Niedersachsen (RV) über die vollstationäre Pflegerische Versorgung gemäß § 75 SGB XI - siehe Anlage -

5. MDK-Prüfrichtlinien (Anlage)

 

III. Überprüfung der Pflichtverletzungen im konkreten Sturzfall

Gemäß § 2 Abs.1 Nr. 1 Heimgesetz ist die Einrichtung verpflichtet, den Bewohner vor Beeinträchtigungen zu schützen und eine dem allgemeinen Stand der fachlichen Erkenntnisse entsprechenden Qualität des Wohnens und der Betreuung zu sichern.

Auf den Schutz vor körperlichen Schäden des Bewohners ist auch die Qualitätsvereinbarung vom 16.12.2003 gerichtet. Siehe dort zum Beispiel Ziffer 4.

Auch der Rahmenvertrag Niedersachsen formuliert eine solche Schutzpflicht. In § 1 Abs.3 RV heißt es ausdrücklich:

Diese allgemeine Schutzpflicht löst eine Vielzahl von Folgepflichten aus:

1. So ist vor der Aufnahme in die Einrichtung eine umfassende Anamnese durchzuführen. Das Heim hat durch eine Fachkraft sämtliche Unterlagen, auch die des behandelnden Arztes, anzufordern und sorgfältig zu lesen. Zeigt diese Erfassung, dass die Einrichtung nicht die über die personelle und sächliche Ausstattung verfügt, um eine dem allgemeinen Stand der fachlichen Erkenntnisse entsprechenden Qualität der Betreuung zu garantieren, darf sie den Bewerber nicht aufnehmen (vgl. § 6 HeimG; sowie § 12 Abs.1 RV). Nimmt sie den Bewohner trotzdem auf, trifft sie ein so genanntes Übernahmeverschulden.

2. Zur sorgfältigen Anamneseerhebung gehört auf dem Hintergrund der Schutzpflicht vor allem auch die Feststellung von Sturzrisikofaktoren (siehe Tabelle SR).

3. Wird bei der Aufnahme in die Einrichtung ein erhöhtes Sturzrisiko festgestellt, so ist hieran die Pflegeplanung und der Versorgungsbedarf auszurichten (vgl Qualitätsvereinbarung 1.2 und 3. (Prozessqualität).

4. Diese Pflegeplanung muss im Einzelnen die prophylaktischen Maßnahmen und Hilfsmittel nennen, die in konkreten Fall zu ergreifen sind. Die Planung hat die Pflegefachkraft aufklärend mit dem Bewohner zu besprechen. Insbesondere ist der Bewohner über sein Sturzrisiko und über die zur Verfügung stehenden Abwendungsmöglichkeiten aufzuklären:

§         Körperliche Übungen zur Steigerung der Kraft und Balance

§         Überprüfung der Medikation

§         Verbesserung der Sehfähigkeit

§         Überprüfung der Qualität der Hilfsmittel; gegebenenfalls Instandsetzung

§         Angebot von Hüftprotektoren, Rollatoren, Stöcken, Rollstühlen

§         Ausschaltung von Sturzgefahren in der Einrichtung

§         Griff - und Haltemöglichkeiten beim Aufstehen; beidseitige Handläufe gemäß § 3 HeimMindBau VO

§         Schaffung von geringen Höhen bei Sitz - und Liegemöbeln,

§         Sensormatratzen und Lichtschutzschranken,

§         sedierende Medikamente.

5. Ist eine Aufklärung zur Sturzprophylaxe wegen Demenz nicht möglich, ist der Betreuer einzuschalten. Sind freiheitseinschränkende Maßnahmen erforderlich, ist zudem die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts einzuholen (siehe 2. Exkurs).

Als Mittel der Freiheitsbeschränkung kommen mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder sonstige Vorkehrungen in Betracht, insbesondere:

a)        Festbinden des Betreuten mit einem Bauchgurt am Stuhl oder Bett, also die typische Fixierung,

b)       Anbringen von Hand - , Fuß - oder Körperfesseln,

c)       Einsatz von Hüftprotektoren (nur selten gegen den Willen des Betroffenen einsetzbar)

d)       Verhindern des Verlassens des Bettes durch Bettgitter oder besondere Schutzdecken,

e)       Anbringen eines nicht vom Bewohner lösbaren Tabletts/ Riegels am Stuhl oder Rollstuhl,

f)  das Personal hindert den Bewohner am Verlassen des Zimmers oder der Einrichtung durch besonders komplizierte Schließmechanismen oder durch Zeit weises Sperren der Eingangstür tagsüber oder nachts, ohne dass der Bewohner einen Schlüssel erhält oder das Öffnen der Tür anderweitig sichergestellt ist, Verwendung von Trickschlössern, Vortäuschung einer Verriegelung,

g)       das Arretieren des Rollstuhls,

h)       ständiges Verhindern des Verlassens des eigenen Zimmers oder der gesamten Einrichtung durch Vergabe von sedierenden Medikamenten, Schlafmitteln und Psychopharmaka,

i)  Wegnahme der Schuhe und der Straßenbekleidung,

j)  Ausstattung mit besonderen Pflegehemden,

k)        Ausübung psychischen Drucks,

l)   Ausspruch von Verboten,

m)     Einsatz von List, Zwang und/ oder Drohungen.

6. Nach der Aufnahme des Bewohners in das Heim sind der Zustand und die Fähigkeiten des Bewohners ständig zu beobachten und zu kontrollieren. Diese Kontrolle ist in der Pflegedokumentation festzuhalten (§ 4 a HeimG; 3.1.1.3 Qualitätsvereinbarung) Außerdem § 13 RV Niedersachsen:

7. Ergeben sich Veränderungen, sind diese mit dem Bewohner zu besprechen. Vorbeugende Maßnahmen sind aktualisierend zu planen und zu ergreifen. Siehe im übrigen die Hinweise zur Aufnahme.

 

IV. Rechtsfolgen der Pflichtverletzungen im konkreten Sturzfall

Verletzt die Einrichtung bei einem sturzgefährdeten Bewohner ihre Schutzpflichten und führt dies zu einem Sturz, haftet die Einrichtung für die Folgen. Sie hat dann insbesondere die erforderlichen Behandlungskosten der Krankenkasse gemäß den §§ 280, 823 BGB in Verbindung mit § 116 SGB X zu ersetzen.

Voraussetzung ist jedoch, dass die Krankenkasse sowohl die Pflichtverletzung als auch die Ursächlichkeit der Pflichtverletzung für den Sturz des Bewohners nachweist.

Dies kann aus folgenden Grün den schwierig sein:

§         Anforderung bestimmter Unterlagen misslingt.

§         Unterlagen liegen vor, jedoch fehlen Angaben zum Unfallhergang.

§         Der Versicherte kann sich an den Hergang des Sturzes nicht erinnern.

§         Der Versicherte ist dement. Ein Bericht über den Sturz liegt nicht vor.

§         Es fehlen Zeugen über den Unfallhergang.

§         Einrichtung hat nichts dokumentiert oder vertuscht den Vorgang.

***Vor diesem Hintergrund gewinnen die Beweiserleichterungsfallgruppen an erheblicher Bedeutung. In Betracht kommen folgende Fallgruppen:

1.       Die Fallgruppe des vollbeherrschbaren Risikos, betrifft die Beweislastumkehr für die Sorgfaltspflichtverletzung und für die Kausalität zwischen der Sorgfaltspflichtverletzung und dem Sturz.

2.       Die Fallgruppe der lückenhaften Dokumentation, betrifft die Beweislastumkehr für die Sorgfaltspflichtverletzung. Wird eine grobe Sorgfaltspflichtverletzung vermutet, dann wird auch die Kausalität vermutet.

3.       Die Fallgruppe des groben Pflegefehlers, insbesondere des groben Organisationsfehlers, betrifft die Beweislastumkehr für die Kausalität zwischen der Sorgfaltspflichtverletzung und dem Sturz.

1.Die Beweiserleichterung des voll beherrschbaren Risikos bei der Feststellung der schuldhaften Pflichtverletzung anlässlich eines Sturzes

Der Versorgungsauftrag einer Einrichtung, die für die Pflege eines ihm anvertrauten Bewohners verantwortlich ist, umfasst stets die Verpflichtung, ihn vor Körperschäden, also auch vor allem vor Stürzen, zu bewahren. Dies ergibt sich aus dem Vertrag, den der Bewohner mit der Einrichtung schließt und aus der gesetzlichen Regelung, die dies im Detail näher festlegen.

Stürzt ein Bewohner und war die Sturzgefahr voraussehbar und durch entsprechende Vorkehrungen vermeidbar (voll beherrschbar), wird zu Lasten der Einrichtung (von ihr widerlegbar) vermutet, dass der Sturz auf einer schuldhaften Pflichtverletzung beruht. Insoweit handelt es sich um die sogenannte "Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos". Da es dann nicht auf die genauen Ursachen und den Hergang des Sturzes ankommt, bedeutet dies für die Regressabteilung und für mich als Rechtsanwältin im Prozeß eine willkommene Darlegungs - und Argumentationsentlastung. Das Vorliegen von Sturzrisikofaktoren und der realisierte Sturz reichen bei der Anwendung dieser Beweiserleichterung aus.

Grundlage dieser Beweiserleichterung sind folgende Vorschriften (vgl. auch nachfolgend BGH Nr.1; OLG Dresden Nr.18 und LG Mönchengladbach Nr.14; LG Berlin Nr.17 und 18).

§ 282 a. F.

Ist streitig, ob die Unmöglichkeit der Leistung die Folge eines von dem Schuldner zu vertretenden Umstandes ist, so trifft die Beweislast den Schuldner.

§ 280 Abs.1 BGB n. F.

Verletzt der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis, so kann der Gläubiger Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen. Dies gilt nicht, wenn der Schuldner die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat.

Die Einrichtung kann die Vermutung der schuldhaften Pflichtverletzung auf folgende Weise beseitigen (Geiß/ Grein er, Arzthaftpflichtrecht, 4. Auflage, 2001, B, Rdnr. 246, 241):

Sie beweist, dass der Sturz nicht auf einer schuldhaften Pflichtverletzung, insbesondere einem Pflegefehler, beruht. (BGH Nr.1, OLG Dresden Nr.16 und LG Mönchengladbach Nr.14 und LG Berlin Nr.17 und 18).

Gelingt der Einrichtung der Entlastungsbeweis, muss der geschädigte Patient den Pflegefehler ohne die Beweiserleichterung nachweisen.

1.1. Entsprechende Anwendung der Unterfallgruppe des sog. Anfängerverschuldens im Arzthaftungsrecht auf das Pflegerecht:

Beispiel des BGH, Entscheidung vom 10. März 1992, Aktenzeichen VI ZR 64/91, veröffentlicht in VersR 1992, 745:

"Bei chirurgischen Eingriffen, die von einem Berufsanfänger vorgenommen werden, muss immer ein Facharzt assistieren. Ist das nicht der Fall, und führt die Operation zu Komplikationen für den Patienten, so besteht ein Indiz dafür, dass die unzureichende Qualifikation der Ärzte ursächlich dafür ist. In einem etwaigen Schadensersatzprozess tragen sowohl der Krankenhausträger als auch der für die Übertragung der Operationsaufsicht auf den Nicht-Facharzt verantwortlichen Arzt und der aufsichtsführende Arzt selbst die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass die eingetreten Komplikation nicht auf der geringen Erfahrung und Übung des noch nicht ausreichend qualifizierten Operateurs bzw. der mangelnden Erfahrung des Aufsichtsführenden beruht (...) Jeder junge Arzt ist nur langsam und schrittweise in das operative Geschehen einzuführen. Deshalb darf ein in der Facharztausbildung stehender Arzt erst nach Feststellung seiner Zuverlässigkeit bei ähnlichen Eingriffen und Nachweisen praktischer Fortschritte in der chirurgischen Ausbildung operieren (...) Ein solcher junger Arzt darf nur unter unmittelbarer Aufsicht eines erfahrenen Chirurgen eingesetzt werden, der jeden Operationsschritt beobachtend verfolgt und jederzeit korrigierend einzugreifen vermag. Immer muss nämlich der Standard eines erfahrenen Chirurgen gewährleistet sein. Aus diesem Grunde muss immer ein Facharzt dem Berufsanfänger bei chirurgischen Eingriffen assistieren. In einem solchen Fall tragen der Krankenhausträger die Beweislast dafür, dass die nach der Appendektomie (Blinddarmentfernung) eingetreten Nahtinsuffizienz nicht auf fehlender Erfahrung und Übung des noch nicht ausreichend qualifizierten Operateurs beruhten."

Auf die Gegebenheiten eines Pflegeheims übertragen bedeutet dies:

Bei der pflegerischen Betreuung eines Sturzgefährdeten, die von einer Nichtfachkraft (siehe hierzu Qualitätsvereinbarung sowie HeimPersonalVO - z.B. Pflegehelfer, Pflegeschüler, Zivildienstleistenden, Praktikanten, usw - vorgenommen wird, muss immer eine Fachkraft assistieren. Ist das nicht der Fall, und geschieht im Verlauf der Betreuung ein Sturz, so besteht ein Indiz dafür, dass die unzureichende Qualifikation der Hilfskraft ursächlich dafür ist. In einem etwaigen Schadensersatzprozess trägt die Einrichtung die Darlegungs - und Beweislast dafür, dass der eingetretene Sturz nicht auf der geringen Erfahrung und Übung des noch nicht ausreichend qualifizierten Hilfspersonals bzw. der mangelnden Erfahrung des Aufsichtsführenden beruht.

Diese Vermutung gilt auch, wenn die Betreuung im konkreten Fall nur durch eine Fachkraft durchgeführt und damit nicht delegiert werden durfte. Sie gilt erst Recht, wenn die Einrichtung die Fachkraftquote unterschreitet. Deshalb ist bei der Sachverhaltsermittlung unbedingt zu prüfen, ob im Sturzfall die Betreuungsmaßnahme auf Hilfspersonen übertragen werden durfte. In vielen Fällen wird es zu einer solchen Konstellation kommen. Bekanntlich leiden die Pflegeeinrichtungen häufig unter Fachkräftemangel und behelfen sich mit billigen und überforderten Hilfskräften. (die Grundsätze dieser Unterfallgruppe stelle ich im morgigen Vortrag über BE im Arzthaftungsprozess näher dar).

1.2. Weitere Unterfallgruppe des vollbeherrschbaren Risikos, die sog. Verrichtungssicherheit des Pflegepersonals (Geiß/Greiner, aaO, Rdnr.242):

Stürzt ein Bewohner und war die Sturzgefahr voraussehbar und durch entsprechende Vorkehrungen vermeidbar (voll beherrschbar), wird zu Lasten der Einrichtung (von ihr widerlegbar) vermutet, dass der Sturz auf einer schuldhaften Pflichtverletzung beruht.

Nimmt eine Einrichtung einen sturzgefährdeten Bewohner auf, übernimmt sie damit regelmäßig auch die vertragliche Pflicht, ihn vor Stürzen zu bewahren. Das Sturzrisiko lässt sich bei ordnungsgemäßer Organisation unter Beachtung der pflegerischen Standards sowie unter Einsatz von Fachkräften und Hilfsmitteln und Medikamenten (s.o.) beherrschen und steuern (vgl. die Urteile Nr.1, 14, 16, 17, 18). Damit ist die Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos anwendbar.

D.h.: es wird zugunsten des Geschädigten und damit der Krankenkasse vermutet, dass der Sturz auf einer schuldhaften Pflichtverletzung beruht. Diese kann im Gegenzug diese für sie nachteilige Vermutung widerlegen, indem sie beweist, dass sie den konkreten Unfallhergang beschreibt und dabei nachweist, dass sie sämtliche Vorkehrungen getroffen hat, um den Sturz zu vermeiden.

1.3. Darlegungs- und Beweislastverteilung der beiden Unterfallgruppen des Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos im Vergleich:

Sog. Ping Pong Strategie bei der sog. Verrichtungssicherheit des Pflegepersonals:

1. Die Krankenkasse legt dar, dass der Bewohner konkret sturzgefährdet war.

2. Die Einrichtung bestreitet, dass der Bewohner sturzgefährdet war.

3. Die Krankenkasse muss die bestehende Sturzgefahr unter Verwendung der Checkliste zu den Sturzrisikofaktoren beweisen. Außerdem muß sie beweisen, dass diese Sturzgefahr beherrschbar (vermeidbar) war.

4 Nur wenn die Sturzgefahr und die Beherrschbarkeit der Sturzgefahr bewiesen werden kann, wird  gemäß der Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos vermutet, dass der Sturz auf einer Pflichtverletzung der Einrichtung beruhte.

5. Die Einrichtung versucht zu beweisen, dass der Sturz nicht auf einer Pflichtverletzung beruht.

6. Die Krankenkasse bestreitet den Vortrag der Einrichtung unter Einsatz ihres Maßnahmekatalogs (s. Checklisten oben).

Sog. Ping Pong Strategie bei dem Anfängerverschulden:

1. Die Krankenkasse legt dar, dass der Bewohner konkret sturzgefährdet war.

2. Die Einrichtung bestreitet, dass der Bewohner sturzgefährdet war.

3. Die Krankenkasse muss die bestehende Sturzgefahr unter Verwendung der Checkliste zu den Sturzrisikofaktoren beweisen.

4 Nur wenn die Sturzgefahr bewiesen werden kann, wird  gemäß der Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos vermutet, dass der Sturz auf der fehlenden Qualifikation und Erfahrung der Hilfskraft beruhte.

5. Die Einrichtung versucht zu beweisen, dass der Sturz nicht auf der fehlenden Qualifikation und Erfahrung der Hilfskraft beruhte und damit auch bei Einsatz einer qualifizierten Fachkraft nicht vermieden werden konnte.

6. Die Krankenkasse bestreitet den Vortrag der Einrichtung unter Einsatz ihres Maßnahmekatalogs (s. Checklisten oben).

Frage an die Teilnehmer: Welche Fallgruppe der Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos ist für die Regressabteilung einfacher zu beweisen und warum?

1.4. Anmerkung der Referentin zur Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos:

Im Zusammenhang mit der Anwendung dieser Beweiserleichterung wird es am schwierigsten sein zu beweisen, dass im konkreten Sturzfall das Sturzrisiko -auch bei Einsatz aller zur Verfügung stehenden Hilfsmittel und bei Einsatz professioneller Fachkräfte- hätte beherrscht werden können.

Während das OLG Dresden Nr.16 und das LG Mönchengladbach Nr.14 und das LG Berlin Nr.17 und 18 bei Vorliegen einer offensichtlichen Sturzgefahr und aufgrund der vertraglich übernommenen Pflicht der Einrichtung, Stürze zu verhindern, regelmäßig von der Beherrschbarkeit des Sturzrisikos ausgehen, wird die Vermeidbarkeit von Stürzen von zahlreichen anderen Gericht verneint (vgl. die Urteile Nr. 20,21,12,13).

Meiner Ansicht nach sind die Chancen, zur Anwendung der Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos zu kommen, gut, wenn mehrere erhebliche Sturzrisikofaktoren vorlagen, und es der gegnerischen Haftpflichtversicherung nicht gelingt, überzeugend die Vermeidbarkeit des Sturzes zu verneinen. Unverzichtbar ist es in jedem Fall, auf den umfangreichen Maßnahmekatalog (s.o.) zurück zu greifen und mit den getroffenen Vorkehrungen der Einrichtung zu vergleichen.

Bei der Fallgruppe: "Anfängerverschulden" muss die Krankenkasse nicht beweisen, dass der Sturz im konkreten Fall vermeidbar gewesen wäre. Vielmehr muss die Einrichtung beweisen, dass der Sturz auch eingetreten wäre, wenn eine qualifizierte und erfahrene Fachkraft tätig gewesen wäre. War beim Sturz niemand anwesend, hat die Einrichtung ein Beweisproblem. Aber auch wenn die Einrichtung den Sturzhergang aufklären kann, muss sie begründen und beweisen, weshalb der Sturz nicht vermeidbar war.

Bei der Fallgruppe der sog. "Verrichtungssicherheit des Pflegepersonals" muss hingegen die Regressabteilung der Krankenkasse beweisen, dass die Sturzgefahr im konkreten Fall beherrschbar war. Nur wenn sie das beweisen kann, findet die Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos überhaupt erst Anwendung.

Hieraus folgt: die Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos: "Anfängerverschulden" ist vorteilhafter.

2. Beweiserleichterung aus Dokumentationsmängeln betreffend den Nachweis eines Pflegefehlers:

Beweiserleichterungen hinsichtlich des Pflegefehlerbeweises kommen dem Bewohner aus pflichtwidrig unvollständiger oder widersprüchlicher Patientendokumentation zu Gute. Lässt die Einrichtung pflichtwidrig dokumentationsbedürftige Befunde in den Pflegeunterlagen undokumentiert, so wird vermutet, dass das, was nicht dokumentiert wurde, auch nicht geschehen ist (vgl. BGH, Urteil vom 19. Februar 1995, Aktenzeichen VI ZR 272/93, veröffentlicht in VersR 1995, 706). Hierbei handelt es sich um eine Entscheidung zum Arzthaftungsrecht, deren Grundsätze entsprechend im Pflegerecht zu gelten haben.

Hätte es daher im konkreten Fall zum pflegerisch geschuldeten Standard, der zu verobjektivieren ist, gehört, eine bestimmte Maßnahme am Bewohner durchzuführen, und wurde dies nicht dokumentiert, so wird zu Gunsten dieses Bewohners vermutet, dass sie nicht stattgefunden hat.

Es ist dann Sache der Einrichtung, nachzuweisen, dass die gebotene Maßnahme durchgeführt wurde.

Diese Beweiserleichterung setzt voraus, dass Pflegemaßnahmen zu dokumentieren sind. Ob und in welchem Umfang dies zu geschehen hat ergibt sich aus dem Heimgesetz, der Qualitätsvereinbarung, für das Land Niedersachsen auch aus den Grundprinzipien und Leitlinien der Pflegedokumentation  sowie aus dem Rahmenvertrag  nach § 75 Abs.1 und 2 SGB XI zur vollstationären Dauerpflege und aus der MDK - Anleitung zur Prüfung der Qualität nach § 80 SGB XI in der stationären Pflege.

Hiernach ist mindestens folgendes zu dokumentieren:

- die Pflegeanamnese,

- die Pflegeplanung,

- die konkreten Pflegemaßnahmen im Pflegebericht,

- Angaben über den Einsatz von Pflegehilfsmitteln,

- Angaben über durchgeführte Pflegeleistungen (z. B. Art und Menge der Leistung, Datum der Leistungserbringung).

Aus den Unterlagen der Pflegedokumentation muss jederzeit der aktuelle Verlauf und Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein. Die von der Pflegeeinrichtung erbrachten Leistungen sind täglich zu erfassen und von der Pflegekraft zu bestätigen (Siehe hierzu im Übrigen Vortrag Dokumentation - Anlage).

Erfahrungsgemäß erfüllen die Einrichtungen ihre Dokumentationspflicht nur unvollständig. Deswegen hat diese Beweiserleichterung eine große praktische Regressbedeutung.

Wird z.B. die Pflegeanamnese anlässlich der Heimaufnahme bezogen auf die bereits bestehenden Sturzrisikofaktoren nicht sorgfältig und nicht vollständig durchgeführt und wird deshalb nicht für eine Sturzvermeidung gesorgt, können sich gleich mehrere Beweiserleichterungen ergeben, wenn der Bewohner in der Folgezeit stürzt:

 

Sog. Ping Pong Strategie bei Dokumentationslücken - hier: keine Überprüfung des Sturzrisikos bei der Aufnahme und keine Planung sowie keine Durchführung von Sturzprophylaxe:

1. Die Krankenkasse legt dar, dass die Einrichtung die im Zeitpunkt der Heimaufnahme bereits bestandenen unterschiedlichen Sturzrisiken nicht festgestellt und berücksichtigt hatte. Sie verweist auf die Lücken in der Pflegedokumentation. Sie enthält keine Eintragungen über die Prüfung von Sturzrisiken.

2. Es wird zugunsten der Krankenkasse vermutet, dass die Einrichtung bei der Heimaufnahme das Vorliegen von Sturzrisiken nicht überprüft hat und damit das Sturzrisiko pflichtwidrig nicht kannte.

3. Die Einrichtung muss durch Zeugen beweisen, dass sie bei Aufnahme des Patienten die Sturzrisiken überprüft hatte.

4.Gelingt ihr der Beweis nicht, bleibt der Vorwurf bestehen, dass die Einrichtung eine mangelhafte Pflegeanamnese durchgeführt hatte (=Pflegefehler).

5. Da auch keine sturzprophylaktischen Maßnahmen dokumentiert wurden, wird außerdem vermutet, dass solche Maßnahmen weder geplant noch durchgeführt wurden.

6. Damit muss die Einrichtung beweisen, dass sie trotz unterlassener Dokumentation sturzprophylaktischen Maßnahmen geplant und ausgeführt hat.

7.Gelingt ihr dieser Beweis nicht, bleibt es auch bei diesen Pflegefehlervorwürfen.

Können mehrere Pflegefehler - wie das o.g. Beispiel zeigt - durch Dokumentationslücken nachgewiesen werden, lassen sich grobe Pflegefehler besser begründen (vgl. hierzu unter 3.).

3. Die Fallgruppe des groben Pflegefehlers, insbesondere des groben Organisationsfehlers, betrifft die Beweislastumkehr für die Kausalität zwischen der Sorgfaltspflichtverletzung und dem Sturz:

Hat die Krankenkasse einen Pflegefehler nachgewiesen, muß sie außerdem beweisen, dass dieser Pflegefehler den Sturz des Bewohners verursacht hat.

Hier bietet sich die Beweiserleichterung des groben Pflegefehlers an:

Generell ist ein Pflegefehler dann als "grob" zu bewerten, wenn ein pflegerisches Fehlverhalten vorliegt, dass aus objektiver pflegerischer Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler einer Pflegefachkraft schlechterdings nicht unterlaufen darf.

Die Feststellung grob fehlerhaften Verhaltens ist stets dann gerechtfertigt, wenn Verstöße gegen elementare pflegerisch Behandlungsstandards oder elementare pflegerische Erkenntnisse vorliegen. Dafür kommt es nur darauf an, ob das Verhalten eindeutig gegen gesicherte pflegerische Erkenntnisse und bewährte pflegerische Regeln und Erfahrungen verstößt.

Die Beurteilung, ob ein grober Pflegefehler vorliegt, hat das gesamte Geschehen im Auge, sodass auch mehrere, für sich genommen nicht grobe Einzelfehler in der erforderlichen Gesamtwürdigung einen "groben Pflegefehler" begründen können.

Umfang der Beweislastumkehr:

Hat der Bewohner den Beweis eines Sachverhaltes geführt, der die Bewertung eines Pflegefehlers als "grob" trägt, wird im Ergebnis - als Folge der Umkehr der Beweislast - zu Lasten der Einrichtung ein Kausalzusammenhang zwischen "grobem Pflegefehler" und dem sturzbedingten Körperschaden (Primärschaden), z.B. Oberschenkelhalsbruch, vermutet. Die Einrichtung muß dann beweisen, dass mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die gleichen Schäden zum gleichen Zeitpunkt eingetreten wären.

Wird zum Beispiel ein hochdementer Bewohner auf einen ungesicherten Stuhl gesetzt, und wird er beim Essen nicht beaufsichtigt, widerspricht dies eindeutig elementaren pflegerischen Standards. Deswegen liegt hier ein grober Pflegefehler vor. Stürzt in dieser Situation der Bewohner zu Boden und erleidet eine Fraktur, muß die Einrichtung beweisen, dass der Bewohner auch dann vom Stuhl gestürzt wäre, wenn der Stuhl gesichert und Bewohner beaufsichtigt worden wäre. Diesen Beweis wird sie aber nicht führen können.

Dieses Beispiel zeigt deutlich die große Bedeutung dieser Beweislasterleichterung.

Anmerkung: Siehe im Übrigen meine umfassenden Ausführungen zur Beweiserleichterung des groben Behandlungsfehlers im Arzthaftungprozeß.

Nachtrag:

Am 28.4.2005 wird der 3. Senat des Bundesgerichtshofs (Aktenzeichen: III ZR 399/04) auf der Grundlage der mündlichen Verhandlung vom 7.4.2005 ein Urteil zum Thema Sturzfall im Pflegeheim verkünden. Siehe hierzu die folgende Pressemitteilung.

"Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs wird am 7. April 2005 folgenden Fall verhandeln: Die klagende Allgemeine Ortskrankenkasse Berlin macht gegen die beklagte Trägerin eines Altenpflegeheims einen kraft Gesetzes (§ 116 SGB X) übergegangenen Schadensersatzanspruch einer bei einem Unfall verletzten Heimbewohnerin geltend. Die Klägerin ist gesetzlicher Krankenversicherer einer im Jahre 1912 geborenen Rentnerin, die seit 1997 in einem von der Bek lagten betriebenen Pflegewohnheim lebt. In den Jahren 1994 bis 1998 hatte die Versicherte sich bei drei Stürzen jeweils erhebliche Verletzungen zugezogen. Sie ist hochgradig sehbehindert, zeitweise desorientiert und verwirrt; ihr Gang ist sehr unsicher. Sie ist der Pflegestufe III zugeordnet. Am 27. Juni 2001 wurde sie in der Zeit der Mittagsruhe in ihrem Zimmer vor ihrem Bett liegend aufgefunden. Sie hatte sich eine Oberschenkelhalsfraktur zugezogen, derentwegen sie stationär und anschließend ambulant behandelt werden musste.

Die Klägerin ist der Auffassung, daß der Unfall auf eine Pflichtverletzung der Beklagten zurückzuführen ist. Sie lastet der Beklagten insbesondere an, diese habe es versäumt, die sturzgefährdete Bewohnerin in ihrem Bett zu fixieren, zumindest die Bettgitter hochzufahren. Außerdem hätte die Beklagte der Bewohnerin Hüftschutzhosen (Protektorhosen) anlegen müssen, durch die die Gefahr eines Knochenbruchs bei einem Sturz gemindert worden wäre.

Das Landgericht hat der auf Ersatz der von der Klägerin getragenen Heilbehandlungskosten gerichteten Klage im wesentlichen stattgegeben; das Kammergericht hat sie abgewiesen und die Revision zur Klärung der Frage zugelassen, unter welchen Voraussetzungen ein Pflegeheim für Verletzungen ein zustehen hat, die sich ein Heimbewohner während des Heimaufenthaltes zuzieht. Die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache wird dadurch unterstrichen, daß allein die Klägerin bundesweit etwa 1.500 Klagen wegen vergleichbarer Sachverhalte vorbereitet. In einer noch größeren Zahl ähnlicher Fälle laufen derzeit noch Vergleichsverhandlungen."